Hjärnans dolda kris

Hjärnans dolda kris: Varför demens drabbar patienter med schizofreni 20 gånger oftare

Inom psykiatrin har fokus historiskt sett legat på att tysta de "högljudda" symtomen: hallucinationer som talar och vanföreställningar som förvrider verkligheten. Men bakom dessa yttringar döljer sig en dold kris som raderar människors självständighet långt mer förödande än psykosen i sig. Sanningen är chockerande: personer med schizofreni löper 4 till 20 gånger högre risk att utveckla demens före 65 års ålder jämfört med befolkningen i övrigt. Vid 80 års ålder lever så många som 70% av dessa individer med en demenssjukdom. 

Trots dessa siffror har fenomenet länge varit en vetenskaplig gåta. Är den kognitiva kollapsen en ofrånkomlig del av sjukdomen, eller är den ett resultat av decennier av tung medicinering, institutionalisering och en livsstil präglad av hjärt-kärlsjukdomar? En ny omfattande studie av 155 patienter med extremt behandlingsresistent schizofreni (SETRS) tvingar oss nu att tänka om. 

När kartan inte stämmer: Gåtan om den bevarade orienteringen 

Den aktuella studien visar att demens vid schizofreni är något fundamentalt annat än Alzheimers sjukdom (AD) eller frontallobsdemens (FTD). Mest slående är den acceleration av åldrandet som forskarna observerade. Patienterna i SETRS-gruppen hade en genomsnittlig ålder på endast 59,3 år, men deras kognitiva förmåga - mätt med verktyget MoCA (Montreal Cognitive Assessment) - låg på samma nivå som patienter med Alzheimers sjukdom som var över 80 år gamla. Schizofrenin tycks med andra ord "stjäla" två decennier av kognitiv hälsa. 

Mönstret av kognitiv svikt är också unikt. Medan patienter med Alzheimers sjukdom ofta tappar orientering tidigt, kunde SETRS-patienter fortfarande uppge namnet på den klinik där de bott i åratal. Samtidigt visade de total kollaps i visuospatiala och exekutiva funktioner. Det blev tydligt i klockritningstestet: en patient kan minnas läkarens namn, men kapitalt misslyckas med att rita en klocka som visar "tio över elva". Forskarna konstaterar att detta profilmässiga särdrag utmanar tidigare antaganden och visar att vi har att göra med en distinkt biologisk entitet. 

De genetiska spåren bekräftar bilden. Förekomsten av APOE4, den starkaste genetiska faktorn i Alzheimers sjukdom, var betydligt lägre i SETRS-gruppen (14,4%) än i gruppen med Alzheimers sjukdom (33,6%).

"I denna kohortstudie... visade sig ingen av de vanligt föreslagna förklaringarna till schizofreni eller demens (t.ex. samsjuklighet med Alzheimers sjukdom elle kardiovaskulära riskfaktorer) vara hållbara." 

Myten om medicinering: Varför livsstil och läkemedel inte räcker som förklaring

Det är en djupt rotad uppfattning att den kognitiva svikten vid schizofreni är en olycklig bieffekt av neuroleptika eller så kallad antikolinerg belastning. Men studien presenterar ett kontraintuitivt resultat: varken medicindoser eller antalet år på institution kunde förklara graden av demens. 

Även teorin om att livsstilsfaktorer bär skulden fick sig en törn. Trots att hjärt-kärlsjukdomar är vanliga hos patientgruppen, fann forskarna att de inte var den drivande orsaken till den kognitiva kollapsen. I en överraskande observation presterade patienter helt utan kardiovaskulära riskfaktorer i vissa fall sämre än dem med både högt blodtryck och diabetes. Detta tyder på att de kroppsliga sjukdomarna visserligen är komorbida (samsjukliga), men inte är kausala för just denna typ av demens.

En raderad reserv: När utbildning tappar sin kraft

Inom neuropsykologin talar man ofta om "kognitiv reserv" - idén att en hög utbildningsnivå fungerar som en buffert som skyddar hjärnan mot skador. Vid vanlig demens kan en akademiker fungera väl betydligt längre än genomsnittet trots begynnande hjärnskador.

Vid schizofrenidemens tycks denna regel vara satt ur spel. Även de deltagare som hade en universitetsutbildning presterade långt under gränsvärdena för demens, med ett genomsnittliga MoCA-poäng på 11,68 poäng (där 26 poäng krävs för ett normalt resultat). Det innebär att sjukdomsprocessen är så kraftfull att den raderar ut den kognitiva reserven oavsett utgångspunkt. Dessa individer tillhör en "försämrad grupp" där schizofrenin agerar som en arkitekt som river ner hela det intellektuella bygget. 

Massiv genetisk belastning

Studiens tyngsta slutsats är att demens vid SETRS inte är en separat tilläggssjukdom, utan en extrem och intensifierad version av den kognitiva profil som ses hos patienter med schizofreni som finns ute i samhället ("community-dwelling").

Till skillnad från Alzheimers ApoE4-risk, bär SETRS-patienter på den högsta riskbördan av sällsynta varianter av schizofreni som någonsin rapporterats. Det handlar alltså om en massiv genetisk belastning som driver en rad destruktiva biologiska processer:

- Överdriven synaptisk gallring (synaptic pruning): En normal process i tonåren som vid schizofreni löper amok och rensar bort för många kopplingar mellan nervceller.

- Glutamaterg excitotoxicitet: En överstimulering av hjärnans signalssystem som leder till cellskador.

- Abnormiteter i vit hjärnsubstans: Skador på hjärnans "isoleringsmaterial" som hindrar effektiv kommunikation. 

- Oxidativ stress och mitokondriell dysfunktion: Fel i cellernas energiförsörjning och skyddsmekanismer. 

- Neuroinflammation: Ett kroniskt tillstånd av inflammation i hjärnvävnaden.

Avslutning: Mot en större insikt och tidiga insatser

Dessa fynd tvingar fram ett paradigmskifte. Om man skall kunna hjälpa personer med schizofreni räcker det inte att medicinera bort rösterna. Man måste börja betrakta den kognitiva svikten som sjukdomens mest centrala och funktionsnedsättande aspekt. 

Utmaningen framöver ligger i att identifiera individer i riskzonen långt innan de första psykotiska symtomen visar sig. Genom att fokusera på kognition och dess utveckling - snarare än bara lindra symtomen - kan man kanske en dag förhindra den totala kollaps som idag drabbar så många personer.

Jamanetwork